El paciente gran quemado

Esta semana os hablaré del paciente gran quemado. Como os he comentado ya anteriormente, este tipo de enfermos son los que presentan más de un 20% de SCQ o una morbilidad que pueda afectar a su evolución tras el trauma y determine una mortalidad elevada. Este tipo de paciente, dada su gravedad, requiere de un manejo y un tratamiento en unidades especializadas de cuidados intensivos.

Actualmente, podemos contar con una mejor evolución y supervivencia del paciente, gracias a nuevas técnicas y avances como las mejoras de la fluidoterapia, el tratamiento precoz quirúrgico, el soporte nutricional más efectivo y adecuado, y la prevención y control de la infecciones, entre otras.

Cuando nos enfrentamos a un gran quemado, es muy importante tratar adecuadamente el trastorno hemodinámico durante las 36/48h iniciales, ya que se produce un edema generalizado por la translocación de líquidos y proteínas que, junto con las perdidas por evaporación, pueden provocar hipovolemia con tendencia al shock. A partir de las 48h, aunque no haya complicación séptica, aparece un estado hipercinético con aumento del gasto cardiaco y disminución de las resistencias periféricas. Tras una semana estos pacientes suelen presentar una sobrecarga hídrica por disminución de la fuga plasmática extravascular y el retorno hacia el compartimento intravascular de los líquidos secuestrados inicialmente, que hace que exista como consecuencia un mayor riesgo de alteración cardiaca y renal.

En cuanto a la lesión respiratoria (aunque sea indirecta), también pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria progresiva tras la fase inicial, que suele iniciarse con un incremento del flujo sanguíneo bronquial asociado a un aumento de la permeabilidad capilar, apareciendo un edema bronquial y la obstrucción de las vías respiratorias. Por ello, su intubación IOT debe ser precoz, antes de que aparezcan signos y síntomas de afectación de la función respiratoria. Ante cualquier anomalía (estridor, disfonía, disnea...) se debe proceder a la intubación profiláctica.
 

Es necesario resaltar que no es lo mismo un paciente con quemaduras locales sin afectación sistémica y el síndrome del gran quemado, que una patología crítica donde las lesiones cutáneas pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos a un paciente inestable con numerosas complicaciones tempranas y tardías.

Cuando recepcionamos a un gran quemado, los servicios de emergencias ya han valorado su intubación temprana para asegurar su vía aérea permeable, aunque hay veces que puede que no necesite la intubación pero una vez llegan al hospital, debido al edema y las complicaciones de las quemaduras, se decide intubar. Se valoran sus quemaduras por el cirujano plástico especializado y se ingresa en cuidados intensivos, donde comienza su tratamiento.

El tratamiento inicial.

• Cuando el paciente gran quemado llega a la UCI se le vuelve a valorar la vía aérea. Se le realiza una reposición de líquidos, ya que es muy importante infundir líquidos templados y a una velocidad y cantidad adecuada para garantizar una cantidad suficiente de diuresis (aproximadamente 50ml/h en el adulto). Otro punto muy importante que se realiza con este tipo de quemados es la de preservar la hipotermia.
• No está indicado la irrigación abundante con suero fisiológico, salvo en quemaduras químicas o áreas oculares.
• Realizar una sonda urinaria lo más rápido posible. En quemados eléctricos en conveniente realizar combur test para descartar alcalosis indicativa de deterioro renal.
• Sonda nasogástrica, analgesia y sedación si fuera necesario, además de una dieta absoluta.
• Inmunización antitetánica completa.
• En este tipo de pacientes no está indicado el tratamiento antibiótico, pero si es necesario una protección gástrica I.V., todo ello prescrito por el facultativo intensivista de la unidad de quemados.
• El tratamiento quirúrgico se valorará por el cirujano plástico especializado, y se realizara de urgencia en caso de complicación por quemaduras circunferencial que tienen riesgo de síndrome compartimental.
• Sus lesiones se tratan igual que una quemadura grave profunda.

La estancia hospitalaria suele ser larga con periodos de hasta 6 meses o incluso más, dependiendo de cada caso. Cuando se les da el alta hospitalaria se prosigue con su tratamiento, ya que suelen tener numerosas secuelas tanto físicas (por la gravedad de sus lesiones) como psicológicas. Este tema os lo contaré más en profundidad en otro artículo sobre el mundo de las quemaduras.