Beneficios de los anticoagulantes orales de acción directa en el paciente mayor

Cuando hablamos de fibrilación auricular nos referimos a una arritmia muy frecuente dónde el ritmo del corazón es irregular y anormal. Esta patología multiplica por 5 el riesgo de sufrir ictus, por lo que las personas que la padecen deben tomar anticoagulantes. A medida que vamos cumpliendo años, el riesgo de presentar ciertas patologías como hipertensión, diabetes, cardiopatías etc. aumenta, lo que, junto con el envejecimiento de nuestro organismo, hace que se produzcan una serie de cambios que pueden favorecer la aparición de fibrilación auricular. La fibrilación auricular se asocia con un elevado riesgo de ictus, provocado por un trombo que se forma dentro de la aurícula izquierda y que bloquea una arteria cerebral. Los pacientes mayores además tienen más riesgo de sufrir un ictus y más riesgo de hemorragias que los pacientes más jóvenes.

Para prevenir el riesgo de ictus por fibrilación auricular se utilizan los anticoagulantes, fármacos que han demostrado reducir el riesgo de ictus y embolia sistémica y la mortalidad de manera muy importante. Los anticoagulantes orales son medicamentos cuya principal función es evitar que se formen coágulos y se obstruya el flujo de la sangre en los vasos sanguíneos. Ayudan a reducir las posibilidades de que se forme un trombo en el corazón que luego pueda viajar hacia el cerebro, haciendo que la sangre sea más fluida. Al estar la sangre más fluida, pueden aparecer hematomas, puede haber sangrados por la nariz, encías y otros sangrados.

Debido a que los pacientes mayores tienen un riesgo elevado de ictus, son precisamente estos los que más beneficio absoluto obtienen de la terapia anticoagulante.

Existen dos tipos de anticoagulantes orales. Los primeros en ser utilizados fueron los antagonistas de la vitamina K (AVK) que se han estado utilizando durante más de 25 años y posteriormente se desarrollaron los “nuevos” anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) con los que se tiene ya experiencia de 10 años.

Los AVK han demostrado ser eficaces en la prevención de ictus, pero requieren una monitorización frecuente para asegurarse que el valor de INR (un parámetro que evalúa cómo de anticoagulada está la sangre) esté dentro del rango requerido. Hay que ajustar permanentemente su dosis en función de los resultados del INR. Además, los AVK tienen múltiples interacciones con medicamentos y alimentos, las cuales pueden ser problemáticas en determinados grupos de pacientes, como los pacientes mayores, que frecuentemente reciben medicación concomitante. Estos fármacos tienen un efecto poco predecible y un margen terapéutico estrecho por lo que puede haber complicaciones hemorrágicas ya que el intervalo que separa la dosis farmacológica de la iatrogénica es muy estrecho.

Los ACOD han demostrado ser tan eficaces como los AVK y todos ellos han demostrado reducir de forma importante la hemorragia intracraneal en comparación con los AVK, hemorragia muy temida por sus efectos devastadores y por ser causa de importante de discapacidad y mortalidad. Estos fármacos tienen un efecto predecible, no requieren del seguimiento del INR y no tienen restricciones dietéticas significativas, aspectos también para considerar cuando se trata de pacientes mayores. Por otra parte, el riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas es menor con algunos de los ACOD y, además, presentan menos interacciones con otros medicamentos en comparación con los AVK, por lo que resultan mejor tratamiento para pacientes mayores con fibrilación auricular no valvular (FANV).

Reducir el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular es uno de los mayores retos actuales. Aunque los AVK han demostrado reducir este riesgo en pacientes con FA, también se sabe que incrementan el riesgo de sangrado. Las guías de práctica clínica consideran a los ACOD como el tratamiento de elección, frente a los AVK, para anticoagular a pacientes con fibrilación auricular, que no tengan estenosis mitral significativa o prótesis valvulares mecánicas, porque han demostrado ser al menos tan eficaces en la prevención de ictus, pero más seguros, además de superar algunas de las limitaciones que tienen los AVK.^[i]

Los pacientes mayores suponen un gran reto. Este tipo de pacientes tienen más riesgo de abandonar los tratamientos y presentan muchas particularidades como la dieta o los tratamientos médicos adicionales que estén siguiendo, lo que se traduce en mayor riesgo de interacción y mala adherencia. Por esto, es muy importante saber elegir el tratamiento anticoagulante más adecuado según el tipo de paciente.

Bibliografía consultada:

• Anticoagulantes. Disponible en: https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su-enfermedad/anticoagulantes Junio 2022
• Overview of oral antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation. Sciencie Direct. Junio 2022.
• Tratamiento anticoagulante. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/tratamientos/tratamiento-anticoagulante#:~:text=Los%20anticoagulantes%20son%20sustancias%20utilizadas,co%C3%A1gulo%20dentro%20del%20sistema%20circulatorio. Junio 2022.
• Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in older and frail patients with atrial fibrillation. European Heart Journal Supplements. Oxford Academic (oup.com) Julio 2022.
• Steffel, J., Collins, R., Antz, M., Cornu, P., Desteghe, L., Haeusler, K. G., … Field, M. (2021). 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace, 23(10), 1612–1676. Disponible en: https://doi.org/10.1093/europace/euab065. Julio 2022.
• Anticoagulantes, ¿para qué sirven y quién debe tomarlos? Disponible en: https://cuidateplus.marca.com/medicamentos/2019/11/18/anticoagulantes-sirven-debe-tomarlos-171311.html Junio 2022.
• Guía de consulta para pacientes anticoagulados. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/cuidados-recomendaciones/recomendaciones-personas-tratamiento-anticoagulante/anticoagulantes-orales-accion-directa-acod.ficheros/1357228-Guia_Pacientes_Anticoagulados.%20Federaci%C3%B3n%20Espa%C3%B1ola%20de%20Asociaciones%20de%20Anticoagulados%20FEASAN.pdf. Julio 2022.
• ¿Por qué se forman los coágulos de sangre y cuáles son sus riesgos? Disponible en: ¿Por qué se forman los coágulos de sangre y cuáles son sus riesgos? (mundodeportivo.com) Junio 2022
• Anticoagulantes clásicos. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmaceuticos-atencion-primaria-317-articulo-anticoagulantes-clasicos-X2172376112656193 Junio 2022.

Referencias:

1. [i] Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and major bleeding-related fatality in patients with atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Daniel Caldeira , Filipe B Rodrigues , Márcio Barra, Ana Teresa Santos, Daisy de Abreu, Nilza Gonçalves, Fausto J Pinto, Joaquim J Ferreira, João Costa