El rol del médico de Atención Primaria en la migraña

La migraña y la cefalea son dos de las afecciones más comunes que los médicos de Atención Primaria (AP) encuentran en su práctica diaria en España. Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), la migraña afecta a un 12-13% de la población, lo que significa que más de 5 millones de ciudadanos la padecen y es, por tanto, la enfermedad neurológica más prevalente en nuestro país^[1].

Sin embargo, pese a su elevada prevalencia, migraña y cefalea son, con frecuencia, subdiagnosticadas y subtratadas.^[2]

Los principales especialistas médicos en el manejo y seguimiento de la migraña son los médicos de Atención Primaria y los neurólogos, registrando un mayor número de visitas los médicos de AP^[3].

De manera habitual, según los expertos, el paciente con migraña inicia el recorrido asistencial en AP, donde se realiza el primer contacto, diagnóstico y tratamiento. En ocasiones, debido a la situación del paciente, es necesario realizar la derivación al Servicio de Urgencias. Y, en caso de complejidad diagnóstica o terapéutica, es necesaria la derivación a un nivel asistencial más especializado, que puede corresponderse con la consulta externa de Neurología, Consulta Especializada de Cefaleas o con la Unidad de Cefalea.^[4]

Ocasionalmente, algunos pacientes acuden al servicio de urgencias para tratar la enfermedad por primera vez cuando sufren una crisis aguda de migraña, desde donde son directamente derivados al neurólogo, sin pasar por Atención Primaria. Sin embargo, los expertos advierten que esta no es una práctica clínica recomendable.

En la mayoría de las ocasiones, el médico de Atención Primaria se convierte en la puerta de entrada al sistema sanitario, siendo quien debe decidir si el paciente, por sus características, debe ser remitido a la consulta de Neurología.

Sin embargo, según la SEN, al menos un 25% de los pacientes con migraña no han consultado nunca su dolencia con un médico y un 50% abandona el seguimiento tras las primeras consultas3.

Diagnóstico e identificación tempranas y educación del paciente

El desafío actual del médico es buscar el diagnóstico de migraña con la ayuda de una buena historia clínica y un estudio inicial para realizar una primera aproximación diagnóstica. El manejo de la migraña actualmente requiere un apoyo multidisciplinar, especialmente cuando es de alta frecuencia o es crónica, considerando múltiples aspectos farmacológicos y no farmacológicos, que deben ir de la mano, en todos los pacientes.^[5]

Los médicos de AP y especialistas en cefaleas deben trabajar juntos para diagnosticar correctamente y gestionar un plan de tratamiento integral para pacientes con migraña crónica, identificando factores exacerbantes y comorbilidades, y manejando terapias profilácticas y de emergencia.^[6]

Otro aspecto importante en el que los médicos de AP pueden desempeñar un papel vital es la educación de los pacientes sobre su enfermedad. La educación terapéutica del paciente ha demostrado ser efectiva a mediano plazo para reducir la frecuencia de los dolores de cabeza, la discapacidad relacionada con los mismos y mejorar la calidad de vida de los pacientes con migraña.^[7]

La educación sobre la migraña, sus desencadenantes, ataques de cefalea, terapia y autocuidado es muy útil para mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes con migraña. La atención médica basada en los problemas individuales y necesidades de cuidado puede mejorar el control de los dolores de cabeza y la funcionalidad del paciente.

Barreras para tratar la migraña desde AP y medidas de mejora

No obstante, para cumplir con su labor de forma eficiente, el médico de AP debe enfrentar una serie de obstáculos frecuentes. Un estudio que acaba de ser publicado en la revista Family Practice [8] asegura que los médicos de Atención Primaria enfrentan barreras significativas en el diagnóstico y tratamiento de la migraña. Estas barreras incluyen la falta de tiempo, conocimientos insuficientes sobre las guías de tratamiento, y dificultades para diferenciar entre tipos de cefaleas.

Los expertos coinciden en la necesidad de mejorar la comunicación y coordinación entre todos los niveles asistenciales. Aunque se han establecido los criterios de derivación, se considera que en la práctica clínica no se aplican adecuadamente y su implementación es heterogénea entre hospitales.⁴

Por otra parte, hay que mejorar el manejo de triptanes y tratamientos preventivos, especialmente desde la AP, y establecer medidas que faciliten el acceso e indicación de dichos tratamientos. En esta línea, hay que destacar que desde AP son indicados de forma preferente y en mayor proporción fármacos inespecíficos, mientras que desde Neurología se indican predominantemente fármacos específicos, como los triptanes. Esto puede estar relacionado con dos factores. El primero de ellos radica en las características de los pacientes, siendo en AP pacientes menos complejos y con crisis leves a moderadas. El segundo factor es la necesidad de mejorar la formación de los profesionales de AP en el manejo integral del paciente con migraña, incluyendo el abordaje no farmacológico y farmacológico (uso de fármacos específicos como los triptanes, manejo de sus efectos adversos, interacciones entre fármacos, etc.) ⁴

En resumen, el médico de Atención Primaria juega un papel crucial en el tratamiento de la migraña3. Estos profesionales representan el primer nivel de acceso al sistema sanitario en la atención al paciente con migraña.

La mayoría de los pacientes con cefaleas deben ser manejados por el médico de familia, dada la prevalencia de esta condición y que muchos casos se pueden manejar a este nivel [9].

Bibliografía:

• [1] Pérez Menéndez, Ana.  La migraña afecta en España a más de 5 millones de personas. [Internet]. Sociedad Española de Neurología. Departamento de prensa. 20 de julio de 2019. [Citado 06 sep. 2024]. Disponible en:    https://www.sen.es/saladeprensa/pdf/Link276.pdf

• [2]  Buse DC, Rupnow MF, Lipton RB. Assessing and managing all aspects of migraine: migraine attacks, migraine-related functional impairment, common comorbidities, and quality of life. Mayo Clin Proc. 2009;84(5):422-435.

• [3]  Garrido Cumbrera, M. Impacto y situación de la migraña en España: Atlas 2018. Sevilla: Editorial Universidad de Sevilla;2019.

• [4] Libro blanco de la migraña en España [Internet]. Lilly; 2021 [Citado 3 sep. 2024]. Disponible en: https://semergen.es/?seccion=biblioteca&subSeccion=detalleDocumento&idD=990

• [5]  Loreto Cid, María. Migraña, un desafío para el médico no especialista.  Revista Médica Clínica Las Condes; 2019.  30(6):407–13. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/337752968_MIGRANA_UN_DESAFIO_PARA_EL_MEDICO_NO_ESPECIALISTA/fulltext/5e6a81d5299bf12e23c02e18/MIGRANA-UN-DESAFIO-PARA-EL-MEDICO-NO-ESPECIALISTA.pdf

• [6] Starling AJ, Dodick DW. Best practices for patients with chronic migraine. Mayo Clin Proc [Internet]. 2015;90(3):408–14. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.01.010

• [7] Kindelan-Calvo P, Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, Pardo-Montero J, Muñoz-García D, Angulo-Díaz-Parreño S, et al. Effectiveness of therapeutic patient education for adults with migraine. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Med. 2014;15(9):1619–36. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/pme.12505

• [8]  Callen E, Clay T, Alai J, Crawford P, Visconti A, Nederveld A, et al. Migraine care practices in primary care: results from a national US survey. Fam Pract. 2024;41(3):277–82. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/fampra/cmad054  

• [9] VV.AA.  Retos en el diagnóstico y el tratamiento de la migraña. [Citado 06 sep. 2024]. Madrid: Diario Farma.2021.  Disponible en: https://diariofarma.com/docs/Informes/Informe_Retos_en_el_diagnostico_y_tratamiento_de_la_migra%C3%B1a_web.pdf